| CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ——–o0o——- |
PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP VÀ SỬ DỤNG
DỊCH VỤ CHỨNG THỰC CHỮ KÝ SỐ CÔNG CỘNG MOBIFONE CA
I. Thông tin cá nhân/Cá nhân đại diện tổ chức doanh nghiệp sử dụng dịch vụ (Gọi tắt: “Bên sử dụng dịch vụ”)
Họ và tên*: a Chức vụ:TổngGiám đốc
Số CCCD/chứng minh thư/hộ chiếu:
Hộ khẩu thường trú*: cvdfhdfh, Hà Nội
Số điện thoại *: Email: …………………………………
II. Thông tin tổ chức/doanh nghiệp sử dụng dịch vụ (Gọi tắt: “Bên sử dụng dịch vụ”)
Tên doanh nghiệp*: CÔNG TY TNHH GIÀY CÔNG NGHỆ SEA
Quyết định thành lập số/Giấy phép ĐKKD*:,,,,,,,,,Cấp ngày*: dxfgdsfg
Mã số Thuế*:
Địa chỉ (ghi theo ĐKKD)*: Xóm , Xã , Huyện , Tỉnh , Việt Nam
Số điện thoại *:
Người đại diện: Đỗ Xuân Hưng Chức vụ: Tổng Giám đốc
III. Thông tin yêu cầu dịch vụ chứng thư số MOBIFONE CA
- Đối tượng sử dụng dịch vụ
☐ Cá nhân ☒ Tổ chức ☐ Cá nhân thuộc Tổ chức
- Dịch vụ trên thiết bị
☐ SIM ☒ Token ☐ Khác:………………………………………
- Dịch vụ yêu cầu
☒ Cấp mới ☐ Gia hạn ☐ Thay đổi thông tin ☐ Thu hồi
☐ Tạm dừng ☐ Khôi phục ☐ Cấp lại
- Gói dịch vụ
Thời gian: ☐1 năm ☐ 2 năm ☒ 3 năm ☐ Khác:…..
Serial Token hoặc SĐT gắn với chứng thư: 54142301074015
- Thông tin chứng thư được yêu cầu (Đối với khách hàng đã có chứng thư số MOBIFONE CA)
Serial Token hoặc SĐT gắn với chứng thư: …………………………………………..
- Thay đổi dịch vụ
| Nội dung | Thông tin cũ | Thông tin mới |
| Tên cá nhân/tổ chức | ||
| Địa chỉ | ||
| CMND/CCCD/Hộ chiếu | ||
| Số điện thoại | ||
| Khác |
Bằng việc ký tên trên Phiếu yêu cầu cung cấp và sử dụng dịch vụ chứng thực chữ ký số công cộng MOBIFONE CA này, Bên sử dụng dịch vụ xác nhận các thông tin đăng ký chứng thư số là chính xác và cam kết chịu trách nhiệm về tính xác thực của các thông tin đã khai báo.
Phiếu yêu cầu cung cấp và sử dụng dịch vụ chứng thực chữ ký số MOBIFONE CA được lập thành 02 (hai) bản gốc, có giá trị pháp lý ngang nhau, mỗi bên giữ 01 (một) bản gốc.
Thái Bình, ngày 27 tháng 11 năm 2024.
| Người tiếp nhận yêu cầu | Bên sử dụng dịch vụ |
| Đã kiểm tra, đối chiếu thông tin với bản gốc giấy tờ và xác nhận thông tin trên bản gốc, bản sao và thông tin trong phiếu là chính xác. | Đồng ý ủy quyền cho nhà cung cấp dịch vụ sinh cặp khóa và cam kết các thông tin trong phiếu là chính xác |
| (Ký và ghi rõ họ tên) | (Ký và ghi rõ họ tên) |
